《金华市根本医疗稳妥方法》现已市政府第35次常务会议审议经过，现印发给你们，请仔细安排实施。

　　第一条 为树立健全全市根本医疗稳妥准则，保护参保人的根本医疗稳妥权益，依据《中华人民共和国社会稳妥法》等法律法规和方针规则，结合本市实践，拟定本方法。

　　第二条 依照掩盖全民、保证适度、城乡统筹、权责明晰、可持续的方针，坚持医疗保证水平与经济发展水平相适应的要求，树立健全本市多层次医疗保证体系，并遵从下列准则：

　　(一)全市共同、全域同享。树立全市共同的根本医疗稳妥准则，完结全市规模内就医报销和处理无异地，进步参保人医疗服务运用公平性。

　　(二)市级统筹、分级担任。根本医疗稳妥实施市级统筹，全市基金共同预算，共同调剂，共同查核;市、县(市)分级征收，分级核算，分级平衡，分级担任。条件成熟时，实施根本医疗稳妥基金市级统收统支。

　　(三)分档缴费、分类享用。为保证参保人不同的根本医疗需求，树立多层次、可挑选的缴费机制，参保人可按规则挑选相应缴费层次，并依照权责共同的准则，规则不同医疗稳妥待遇。

　　(四)多方筹资、合理分管。树立单位、个人缴费和政府补助相结合的筹资机制，鼓舞社会捐献。

　　(一)国家机关、企作业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等安排和有雇工的个体工商户及其悉数员工或雇工(下称员工)。

　　(二)本市户籍无雇工的个体工商户、未在用人单位参与根本医疗稳妥的非全日制从业人员以及其他灵敏作业人员(下称灵敏作业人员)。

　　第五条 市、县(市、区)人民政府(管委会)应当将根本医疗稳妥作业归入国民经济和社会发展规划，为根本医疗稳妥作业供给经费保证，树立健全根本医疗稳妥经办安排和服务网点，建造根本医疗稳妥市级一体化信息系统。

　　第六条 各县(市、区)人民政府(管委会)担任本地根本医疗稳妥作业，安排本行政区域内的用人单位和个人按本方法规则参与根本医疗稳妥，将契合条件人员参与根本医疗稳妥缴费补助列入年度预算。

　　第七条 医疗稳妥行政部分主管本市根本医疗稳妥作业，担任医疗保证统筹规划、方针拟定、监督处理。树立健全医疗保证基金安全防控机制，推动医疗稳妥基金付出方法变革。

　　医疗稳妥经办安排承当根本医疗稳妥事务经办作业，担任医疗稳妥挂号、个人权益记载、医疗稳妥待遇付出以及医疗安排和零售药店等医疗稳妥服务安排的定点协议处理等作业。

　　卫计部分管任定点医疗安排和医疗服务处理，规范医疗服务行为，进步医疗服务质量。

　　民政、残联、农办、教育等部分管任功能规模内要点优抚目标和困难人员应保尽保及缴费补助作业。

　　发改(物价)、审计、市场监管、工会等部分在各自职责规模内担任有关根本医疗稳妥作业。

　　第八条 根本医疗稳妥缴费分一档、二档、三档三个层次。一档为原员工根本医疗稳妥，二档、三档为原城乡居民根本医疗稳妥。

　　用人单位依法为员工参与根本医疗稳妥一档，灵敏作业人员能够参与根本医疗稳妥一档，学生、城乡居民和收取本市寓居证的外来人员能够参与根本医疗稳妥二档或三档。

　　(一)用人单位根本医疗稳妥费与生育稳妥费兼并缴费，由用人单位和参保人按规则交纳。灵敏作业人员按规则交纳根本医疗稳妥费。详细交纳规范由市医疗稳妥行政部分会同市财务局、市税务局提出报市政府同意后履行。缴费基数每年7月调整。

　　(二)参与根本医疗稳妥二档的，根本医疗稳妥费按年度筹措，由参保人个人缴费和政府财务补贴组成。参保人个人缴费以上年度本市整体居民人均可支配收入为缴费基数，按3.6%的份额交纳，财务补贴按省规则规范确认。全市个人交纳规范由市医疗稳妥行政部分每年发布，2019年个人年交纳规范1480元(含大病稳妥根本保费个人交纳部分)。

　　(三)参与根本医疗稳妥三档的，根本医疗稳妥费按年度筹措，由参保人个人缴费和政府财务补贴组成。参保人个人缴费以上年度本市整体居民人均可支配收入为缴费基数，按1.2%的份额按年交纳。财务补贴水平由市区、各县(市)依据“出入平衡、略有结余”准则确认。全市个人交纳规范由市医疗稳妥行政部分每年发布，2019年个人年交纳规范500元(含大病稳妥根本保费个人交纳部分)。

　　市区、各县(市)可依据当地实践再增设一档个人缴费规范(下称增设缴费规范)，增设缴费规范以上年度本市整体居民人均可支配收入为缴费基数，按0.9%的份额按年交纳，2019年个人年交纳规范380元(含大病稳妥根本保费个人交纳部分)。市区、各县(市)对学生个人交纳规范也可进行恰当调整。在本方法实施后3年内逐渐完结个人交纳规范和财务补贴水平全市共同。

　　第十条 在职员工自己上一年度月平均薪酬高于上一年度全省在岗员工月平均薪酬300%的，按300%(含)核定缴费基数;低于60%的，按60%(含)核定。

　　第十一条 二档、三档缴费时刻为每年10至12月，详细缴费截止时刻以当年征收布告为准，缴费所属待遇享用期为下一年度。

　　第十二条 参与根本医疗稳妥二档、三档的财务补贴，由市区、县(市)财务承当，市区由市、区财务按市政府规则的份额分管。

　　第十三条 本市户籍的特困人员、最低日子保证家庭成员、最低日子保证边际家庭成员、日子不能自理的重度残疾人、困难学生和市、县(市、区)政府确认的其他特别困难人员，政府全额赞助其参与根本医疗稳妥二档。要点优抚目标参与根本医疗稳妥二档，由政府给予全额补助。

　　第十四条 根本医疗稳妥费征缴按国家、省及本市有关社会稳妥费征缴规则履行。用人单位及个人应准时足额交纳根本医疗稳妥费。

　　第十五条 二档、三档根本医疗稳妥费由参保人经过银行代扣代缴或政府对外公共服务网络渠道缴费。

　　第十六条 根本医疗稳妥一档(二档)参保人，到达法定退休年龄时，核定退休待遇享用地为本市的，其累计一档(二档)缴费年限到达25年，退休后不再交纳根本医疗稳妥费，依照规则享用根本医疗稳妥待遇;未到达25年，能够缴费至25年，也能够按规则一次性补足25年。

　　根本医疗稳妥二档缴费年限可按1：0.5折算为一档缴费年限。根本医疗稳妥一档缴费年限可按1：1核算为二档缴费年限。本方法实施前参与员工根本医疗稳妥年限按一档缴费年限核算。

　　第十七条 参保人补缴根本医疗稳妥费按国家、省、市规则履行，详细补缴规则由市医疗稳妥行政部分会同市税务部分拟定。

　　第十八条 根本医疗稳妥基金依照“以收定支，出入平衡，略有结余”的准则筹措和运用。

　　第二十条 根本医疗稳妥基金由根本医疗稳妥统筹基金(下称统筹基金)和个人账户资金组成。

　　第二十一条 医疗稳妥经办安排为根本医疗稳妥一档参保人树立个人账户;根本医疗稳妥二档、三档参保人不树立个人账户。

　　根本医疗稳妥一档参保人的个人账户按以下规则按月划入：35周岁(含)以下的，按自己缴费基数划入3%;35周岁以上至45周岁(含)划入3.5%;45周岁以上的划入4%。退休人员按自己根本养老金的5%划入。

　　逐渐推动个人账户按缴费年限划入。有条件的县(市)，个人账户可按以下规则按月划入：在职人员缴费年限不满20年的，按自己缴费基数3%划入;满20年不满30年的，按自己缴费基数3.5%划入;满30年及以上的，按自己缴费基数4%划入。

　　个人账户用于付出参保人在定点医药安排就医、购药医疗费用，预防性免疫疫苗费用;用于付出参保人爱人、子女和爸爸妈妈(下称近亲属)一般门诊医疗费用;用于付出参保人自己、近亲属交纳大病稳妥费用，购买商业健康稳妥。

　　第二十二条 树立根本医疗稳妥基金一和根本医疗稳妥基金二两个科目，根本医疗稳妥基金一科目包含一档缴费收入，根本医疗稳妥基金二科目包含二档缴费、三档缴费和财务补助收入。条件成熟后，树立共同的根本医疗稳妥基金。

　　第二十三条 树立根本医疗稳妥市级统筹基金。按全年除划入个人账户外的上年全市基金收入的2%筹措，筹措基金额度到达全市基金付出才能1个月以上后，不再持续筹措。基金付出才能下降到1个月内时，恢复筹措。

　　第二十四条 根本医疗稳妥基金实施出入预算处理。县(市)基金当期收不抵支时，由市级统筹基金、县(市)历年结余基金按3：7份额予以补偿，县(市)历年结余基金缺乏付出时，由市级统筹基金、县(市)财务补助按5：5份额予以补偿。县(市)历年结余基金可付出才能大于12个月或县(市)根本医疗稳妥三档人均财务补助水平低于全市整体居民人均可支配收入2.4%的，市级统筹基金补偿额度不超越当年县(市)上缴金额。全市基金当期收不抵支时，经过历年结余基金补偿、调整筹资规范、添加财务补助等方法处理。市级统筹前各地累计结余的根本医疗稳妥基金，仍留存当地，归入同级财务专户处理，专款专用。

　　第二十五条 市政府树立根本医疗稳妥作业方针查核机制，每年对县(市、区)根本医疗稳妥准则和方针履行状况、市级统筹方针使命完结状况和基金预算履行状况进行查核。

　　第二十六条 将生育稳妥基金并入根本医疗稳妥基金，不再单列生育稳妥基金收入，在根本医疗稳妥统筹基金待遇开销中设置生育待遇开销项目。

　　第二十七条 根本医疗稳妥一档员工参保人初次(再次)参保缴费后，次月1日起享用本方法规则的根本医疗稳妥待遇。除员工外其他根本医疗稳妥一档初次(再次)参保人，二档、三档参保人未在规则时刻缴费的，均树立3个月的等候期，等候期内不享用根本医疗稳妥待遇，等候期满后按规则享用根本医疗稳妥待遇。参保人自间断、间断的当日起中止享用根本医疗稳妥待遇，参保人间断缴费不超越3个月(含)并按规则补缴的，视为接连参保，间断缴费超越3个月，视为再次参保。

　　第二十八条 归入根本医疗稳妥统筹基金付出的医疗费用应契合国家、省、市规则的根本医疗稳妥药品目录、治疗项目、医疗服务设施规范及急诊、抢救的医疗费用。其间，根本医疗稳妥医疗费用付出规模中部分药品、治疗项目需个人先自理必定份额。

　　除个人需先自理必定份额的费用外，契合根本医疗稳妥付出规模内的医疗费用称为可报销医疗费用。

　　参保人住院治疗产生的住院可报销医疗费用，统筹基金付出时设起付规范、最高报销限额和付出份额。

　　中医、儿科、恢复、精力、妇幼等专科医院起付线按相应等级下降一档，最低为800元。

　　参保人住院(含特别病种)每医保年度基金最高报销限额按本市整体居民年人均可支配收入的6倍左右确认。最高报销限额由市医疗稳妥行政部分定时调整并发布。一档、二档参保人的住院最高报销限额为30万元，三档参保人为20万元。

　　参保人每医保年度内住院产生起付规范以上、最高报销限额内的可报销医疗费用，统筹基金按以下规则报销：

　　1.根本医疗稳妥一档、二档参保人，在本市内底层卫生院、二级及以下医疗安排、三级医疗安排就医的，在职参保人别离报销95%、88%、85%，医保退休人员别离报销95%、92%、90%;根本医疗稳妥三档参保人，在本市内底层卫生院、二级及以下医疗安排、三级医疗安排就医的，别离报销90%、80%、75%。按增设缴费规范缴费的参保人，在本市内底层卫生院、二级及以下医疗安排、三级医疗安排就医的，别离报销85%、75%、65%。

　　2.参保人处理异地寓居挂号手续或经同意转院在市外医疗安排就医的，个人先自付10%，未经同意在市外医疗安排就医的，个人先自费20%，再按市外医疗安排报销份额报销。参保人处理异地安顿、异地外派作业挂号手续的，按市外医疗安排就医报销份额报销。市外医疗安排就医报销份额：医保退休人员为90%，一档、二档在职参保人为85%，三档参保人为75%，按增设缴费规范缴费的参保人为65%。

　　家庭病床建床期间产生的契合根本医疗稳妥付出规模内的医疗费用，按底层卫生院报销方针以一次住院予以报销结算。家庭病床处理方法由市卫计委会同有关部分拟定。

　　门诊医疗待遇分规则病种门诊待遇和一般门诊待遇，规则病种门诊包含特别病种门诊和慢性病种门诊。

　　特别病种门诊在一个医保年度内的起付规范为500元，起付规范以上的可报销医疗费用，按三级医疗安排住院报销方针付出。慢性病种门诊在本市内就医的，一档或二档参保人由统筹基金按80%份额报销，最高报销限额为5000元，三档参保人按60%份额报销，最高报销限额为2000元。

　　在市内底层定点医疗安排一般门诊就医的，由统筹基金按50%份额报销，市内其他定点医疗安排按20%份额报销。一档或二档参保人最高报销限额为3000元，三档参保人最高报销限额为1500元。

　　第三十一条 拟定实施全市分级治疗处理方法，树立健全分级治疗病种目录，加强家庭医师签约处理和服务，完善分级治疗医保差别化付出方针。

　　签约或选定底层医疗安排(下称选点)就医的，一般门诊报销份额进步10个百分点，慢性病种门诊进步5个百分点。签约或选定山区底层卫生院就医的，一般门诊报销份额进步15个百分点，慢性病种门诊报销份额进步10个百分点。签约底层医疗安排住院就医的，起付规范下降200元。

　　对不契合分级治疗处理方法规则就医的，住院报销份额下降10个百分点，慢性病种门诊、一般门诊报销树立起付线。

　　第三十二条 依法生育产生的生育医疗费用报销结算及生育稳妥的生育补贴待遇，所需资金从根本医疗稳妥统筹基金中付出。生育医疗费用报销结算规范、生育补贴享用条件和详细规范，由市医疗稳妥行政部分会同有关部分拟定。

　　第三十三条 根本医疗稳妥实施定点医疗安排和定点零售药店协议处理。依据“共同规划、合理布局、便利就医、统筹需求、公平竞争”的准则，确认定点医疗安排、定点零售药店。详细处理方法由市医疗稳妥行政部分拟定。

　　第三十四条 定点医疗安排应当坚持“因病施治、合理查看、合理用药、保证质量”的准则，规范医疗服务行为，为根本医疗稳妥参保人供给质优价廉的医疗服务。

　　第三十五条 定点零售药店应当保证根本医疗稳妥用药的品种和质量，合理操控药品服务本钱，规范外配处方用药服务行为，进步服务质量。

　　第三十六条 医疗稳妥经办安排应与定点医疗安排和定点零售药店签定医保服务协议，清晰两边的权力和职责。

　　第三十七条 各级医疗稳妥行政部分应加强对定点医疗安排和定点零售药店的监督查看，并将有关状况向社会发布。

　　第三十八条 社会保证卡(含电子社会保证卡)作为医疗稳妥的就医凭据。参保目标凭社会保证卡就医、购药时，定点医疗安排和定点零售药店应当予以身份校验。

　　在医保经办安排处理异地安顿挂号手续的，自处理之日起按本方法规则结算;处理异地外派作业挂号手续的，自处理之日起1个月后，按本方法规则结算;处理异地寓居挂号手续的，自处理之日起2个月后，按本方法规则结算。

　　医疗稳妥经办安排应完善异地就医联网结算方法，规范异地就医结算流程，为参保人供给高效、快捷、及时的医保挂号和联网报销结算服务。

　　第四十条 依照保证根本医疗的准则，参保人运用乙类药品、乙类服务项目的，个人先自理必定的份额后，再按本方法规则结算。

　　(一)在省规则的根本医疗稳妥药品目录、根本医疗稳妥治疗服务项目、根本医疗稳妥医疗服务设施规模及规范以外的;

　　(二)在非医疗稳妥定点医疗安排、定点零售药店就医、购药(紧急状况在外)产生的医疗费用;

　　第四十二条 参保人就医或许购药、配药所产生的契合根本医疗稳妥规则的医疗费用，依照下列规则处理结算：

　　(一)应由参保人个人付出的医疗费和购配药费，由定点医疗安排、定点零售药店与参保人直接结算。

　　(二)应由根本医疗稳妥基金付出的医疗费和购配药费，由定点医疗安排、定点零售药店按规范照实记帐，按月向医疗稳妥经办安排申报结算。

　　(三)定点医疗安排、定点零售药店涉嫌违规或违背协议的，在查询、处理期间，医疗稳妥经办安排可暂停费用结算。

　　第四十三条 医保经办安排与定点医疗安排结算医疗费用，门诊实施以按人头付费结合职责医师签约(选点)、慢病处理为主的付费方法;住院实施在总额预算处理下按疾病诊断相关分组结合点数法付费方法(即按“病组点数法”付费)。

　　第四十四条 根本医疗稳妥结算年度，共同为每年的1月1日至12月31日，住院费用结算以出院日期为准。

　　第四十五条 根本医疗稳妥基金实施分级处理，归入各级政府社会保证基金财务专户处理，专款专用，任何单位和个人不得抢占移用。

　　第四十六条 各级医疗稳妥行政部分管任对医疗稳妥基金的出入、处理和运转状况进行监督查看，发现存在问题的，应当提出整改定见，依法作出处理决议。

　　第四十七条 各级财务部分管任医疗稳妥有关财务会计处理准则的拟定和监督查看，担任医疗稳妥基金财务专户核算和医疗稳妥经办安排编制的预、决算审阅，准时拨付医疗稳妥基金开销帐户所需资金。

　　第四十八条 各级审计部分管任对医疗稳妥基金出入状况和处理状况进行审计监督。

　　第四十九条 树立由人大代表、政协委员、市政府有关部分代表、用人单位代表、医疗安排代表、参保目标代表和有关专家组成的医疗稳妥基金监督安排，定时查看医疗稳妥基金的出入和处理状况。

　　第五十条 各级医疗稳妥经办安排履行共同的医疗稳妥基金预决算、财务会计和内部审计等准则，定时将根本医疗稳妥基金出入状况向社会发布。按规则编制根本医疗稳妥基金预、决算草案，并严格履行医保基金预算，保证医保基金出入平衡。

　　第五十一条 探究根本医疗稳妥经办事务托付处理、购买服务，进步作业效率，下降处理本钱，便利群众就医。

　　第五十二条 妥善做好与统筹前根本医疗稳妥准则的联接。详细联接方针由市医疗稳妥行政部分拟定。县(市)可树立过渡期方针，保证县(市)个人账户划入水平、根本医疗稳妥门诊和住院待遇水平整体不下降。

　　第五十三条 根本医疗稳妥缴费层次之间可按规则接续。详细方法由市医疗稳妥行政部分拟定。

　　第五十四条 机关作业单位在参与员工根本医疗稳妥的基础上，按国家公务员医疗补助方法享用医疗补助。

　　第五十五条 规则病种品种由市医疗稳妥行政部分依据本市实践状况确认或调整。

　　第五十六条 市医疗稳妥行政部分可依据经济社会发展水平和根本医疗稳妥基金的运转状况，会同市财务局提出筹资和付出方针的调整定见，报市政府同意后履行。

　　第五十七条 本方法相应的配套方针，由市医疗稳妥行政部分会同有关部分另行拟定。

　　第五十八条 本方法自2019年1月1日起实施。《金华市人民政府关于推广乡镇根本医疗稳妥市级统筹的定见》(金政发〔2010〕93号)、《金华市人民政府关于印发金华市区根本医疗稳妥实施方法的告诉》(金政发〔2012〕50号)和《金华市人民政府办公室关于调整市区根本医疗稳妥有关方针的告诉》(金政办发〔2014〕40号)等文件一起废止。